どい皮ふ科/長崎市上戸町の皮膚科　お問い合せ

◎	お問合せは、当院の患者様および、長崎市内近郊の方のみを対象とさせて頂きます。
◎	興味本位なご質問には、お答えできない場合がございます。
◎	返信をお送りするまでに、数日お時間を要する場合がございますので、予めご了承ください。

お名前※必須項目

メールアドレス※必須項目

電話番号※必須項目

ご住所

性別

年齢
歳

当院への受診暦
（過去に受診いただきましたか？）

受診カード（ID番号）
※「はい」と答えられた方
No.

ご意見・ご相談・ご質問

　お問い合せフォームをご利用いただく際、お名前、メールアドレス、電話番号等をご登録いただいております。ご登録いただいた個人情報は本人の確認及び照会のためのみに使用いたします。
　皆様にご登録いただいた個人情報については、不正アクセス、紛失、改竄、誤用等がないように適切且つ慎重に管理いたします。

〒850-0953　長崎市上戸町1丁目10番3号 TACHIビル1F　TEL 095-834-5000　FAX 095-834-5800